スイスチーズモデルとは？意味や事例、対策方法をわかりやすく解説

公開日：2022/08/18 更新日：2024/08/22

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ビジネスにおいて、安全対策を講じることは事故やトラブルの発生を防止するために重要です。

しかし、安全対策を意識し実行していても、さまざまな要因により事故やトラブルが発生してしまう可能性があります。

スイスチーズモデルを参考に安全対策を講じた場合、事故やトラブルの発生を軽減させることにつながるでしょう。

組織の安全対策に活かせるスイスチーズモデルの意味や具体的な考え方を解説します。

スイスチーズモデルとは

スイスチーズモデルとは、多角的な面から複数の対策を講じることで、事故やトラブルの発生リスクを軽減できるという考え方で、イギリスの心理学者であるジェームズ・リーズンが提唱しました。

スイスチーズには穴が開いており、同じ箇所に穴が開いているほかのチーズを、何枚重ねても穴は開いたままですが、違う箇所に穴が開いたスイスチーズを重ねた場合、穴はふさがります。

ビジネスにおいて、事故やトラブルが発生する要因は複数あるため、スイスチーズのようにさまざまな箇所にあるリスクの要因に対策を講じることで、事故やトラブルへつながることを防げる可能性が高まるといった考え方です。

また、スイスチーズモデルはビジネス以外にも、医療現場や身近な家電などにも活用されているため、幅広い分野で参考にできるモデルです。

スイスチーズモデルの穴となる要因には、ヒューマンエラー、規律違反、企業文化があります。

ヒューマンエラーとは、人的要因によるミスや失敗のことを指します。

たとえば、メールの宛先相違による個人情報の流出があげられます。

規律違反によるチーズの穴は、たとえば、持ち出しが禁止されている機密情報を持ち出し、他者に売って自社に損害を与えることなどがあげられるでしょう。

製造業におけるスイスチーズモデルの考え方は、チーズを「安全対策装置の設置」など、事故やトラブルを防ぐための防護壁とし、穴を「事故やトラブルにつながる事柄」とします。

たとえば、機械に人が巻き込まれる事故を防ぐためのスイスチーズモデルの場合、チーズの1枚目にあたる「基本的な安全対策」を「機械に人が近づけないように立入防止柵の設置」と考えます。

しかし、機械のメンテナンス時や故障時に、人が入ることや立入防止柵の開閉部の鍵を閉め忘れることが想定され、人が機械内にいないかの確認を怠るというヒューマンエラーにより、機械を作動させ事故を起こしてしまう恐れがあるため、2枚目のチーズとして「製造機械に安全装置を設置」と考えます。

2枚目のチーズを重ねても「安全装置の電源の入れ忘れ」や「安全装置の故障」などの穴は存在するため、存在する穴を見極め、多角的な視点から埋めていく対策が必要です。

機械に人が巻き込まれる事故を防ぐためのスイスチーズモデル例

	チーズ	穴
1枚目:基本的な安全対策	機械に人が近づけないように立入防止柵を設置	メンテナンス時や故障時に人の立ち入りがある立入防止柵の開閉部の鍵を閉め忘れる
2枚目:1枚目を通過したエラー対応	製造機械に安全装置を設置	安全装置の電源の入れ忘れ安全装置の故障安全装置の設定の誤り

スイスチーズの穴はさまざまな箇所に存在するため、見落としがないように見極めることが重要です。

スイスチーズの穴を見極める方法を4つ紹介します。

4つの方法を詳しくみていきましょう。

ロジカルシンキングとは「論理的思考法」ともいわれ、根拠と結論をセットにして考える思考法です。

思い込みや想像ではなく、物事を事実から客観的な視点でとらえるため、スイスチーズの穴を見極められるでしょう。

事故やトラブルに発展した過去のヒューマンエラーや、規律違反などの記録がある場合、類似している出来事からチーズの穴を見極める参考になります。

ヒューマンエラーなどの記録がない場合でも、発生した事故やトラブルから発生要因を推測できるでしょう。

ヒヤリとしたりハッとしたりする出来事を「ヒヤリハット」といいますが、ハインリッヒの法則では、1件の重大事故の背後に29件の軽微な事故があり、さらにその背後には300件のヒヤリハットが隠れているとしています。

隠れている300件のヒヤリハットは重大な事故につながるチーズの穴のため、ヒヤリハットの想定はチーズの穴の把握につながるでしょう。

チーズの穴はさまざまな箇所にあります。

たとえば製造業の場合は、下記のような多角的な視点で思考することが大切です。

4M	Man（人） Machine（機械） Material（材料） Method（方法）
5M	4M Measurement（検査）
5M＋1E	5M Environment（環境）
6M	5M Management（管理）