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スイスチーズモデルとは？組織の安全対策とヒューマンエラーを防ぐ方法
目次
ビジネスにおいて、安全対策を講じることは事故やトラブルの発生を防止するために重要です。
しかし、安全対策を意識し実行していても、さまざまな要因により事故やトラブルが発生してしまう可能性があります。
スイスチーズモデルを参考に安全対策を講じた場合、事故やトラブルの発生を軽減させることにつながるでしょう。
組織の安全対策に活かせるスイスチーズモデルの意味や具体的な考え方を解説します。
スイスチーズモデルとは
スイスチーズモデルとは、多角的な面から複数の対策を講じることで、事故やトラブルの発生リスクを軽減できるという考え方で、イギリスの心理学者であるジェームズ・リーズンが提唱しました。
スイスチーズには穴が開いており、同じ箇所に穴が開いているほかのチーズを、何枚重ねても穴は開いたままですが、違う箇所に穴が開いたスイスチーズを重ねた場合、穴はふさがります。
ビジネスにおいて、事故やトラブルが発生する要因は複数あるため、スイスチーズのようにさまざまな箇所にあるリスクの要因に対策を講じることで、事故やトラブルへつながることを防げる可能性が高まるといった考え方です。
また、スイスチーズモデルはビジネス以外にも、医療現場や身近な家電などにも活用されているため、幅広い分野で参考にできるモデルです。
スイスチーズモデルの穴となる要因
スイスチーズモデルの穴となる要因には、ヒューマンエラー、規律違反、企業文化があります。
ヒューマンエラーとは、人的要因によるミスや失敗のことを指します。
たとえば、メールの宛先相違による個人情報の流出があげられます。
規律違反によるチーズの穴は、たとえば、持ち出しが禁止されている機密情報を持ち出し、他者に売って自社に損害を与えることなどがあげられるでしょう。
製造業におけるスイスチーズモデル
製造業におけるスイスチーズモデルの考え方は、チーズを「安全対策装置の設置」など、事故やトラブルを防ぐための防護壁とし、穴を「事故やトラブルにつながる事柄」とします。
たとえば、機械に人が巻き込まれる事故を防ぐためのスイスチーズモデルの場合、チーズの1枚目にあたる「基本的な安全対策」を「機械に人が近づけないように立入防止柵の設置」と考えます。
しかし、機械のメンテナンス時や故障時に、人が入ることや立入防止柵の開閉部の鍵を閉め忘れることが想定され、人が機械内にいないかの確認を怠るというヒューマンエラーにより、機械を作動させ事故を起こしてしまう恐れがあるため、2枚目のチーズとして「製造機械に安全装置を設置」と考えます。
2枚目のチーズを重ねても「安全装置の電源の入れ忘れ」や「安全装置の故障」などの穴は存在するため、存在する穴を見極め、多角的な視点から埋めていく対策が必要です。
【機械に人が巻き込まれる事故を防ぐためのスイスチーズモデル例】
| チーズ | 穴 | |
|---|---|---|
| 1枚目:基本的な安全対策 | 機械に人が近づけないように立入防止柵を設置 |
|
| 2枚目:1枚目を通過したエラー対応 | 製造機械に安全装置を設置 |
|
スイスチーズの穴を見極める方法
スイスチーズの穴はさまざまな箇所に存在するため、見落としがないように見極めることが重要です。
スイスチーズの穴を見極める方法を解説します。
ロジカルシンキングを活用する
ロジカルシンキングとは「論理的思考法」ともいわれ、根拠と結論をセットにして考える思考法です。
思い込みや想像ではなく、物事を事実から客観的な視点でとらえるため、スイスチーズの穴を見極められるでしょう。
過去の事例を参考にする
事故やトラブルに発展した過去のヒューマンエラーや、規律違反などの記録がある場合、類似している出来事からチーズの穴を見極める参考になります。
ヒューマンエラーなどの記録がない場合でも、発生した事故やトラブルから発生要因を推測できるでしょう。
ヒヤリハットを想定する
ヒヤリとしたりハッとしたりする出来事を「ヒヤリハット」といいますが、ハインリッヒの法則では、1件の重大事故の背後に29件の軽微な事故があり、さらにその背後には300件のヒヤリハットが隠れているとしています。
隠れている300件のヒヤリハットは重大な事故につながるチーズの穴のため、ヒヤリハットの想定はチーズの穴の把握につながるでしょう。
4M・5M・5M＋1E・6Mなどの多角的な視点
チーズの穴はさまざまな箇所にあります。
製造業の場合、4M（人：Man、機械：Machine、材料：Material、方法：Method）・5M（4M＋検査：Measurement）・5M＋1E（5M＋環境：Environment）・6M（5M＋管理：Management）などの多角的な視点から思考することが重要です。
スイスチーズモデルの穴を通さないための安全対策
スイスチーズモデルの穴を通さないために、事前に講じられる安全対策があるため紹介します。
フールプルーフを設定する
フールプルーフとは、正しい手順を踏まないと正しく作動しなかったり、誤った操作防止のために注意喚起したりする安全対策の仕組みのことです。
たとえば、蓋を閉めないと作動しない洗濯機や、転倒時に消灯する電気ストーブ、ブレーキペダルを踏んでいないとエンジンがかからない自動車などがあります。
フールプルーフを製造現場に活かす場合は、人を検知すると機械が稼働中止したり、重大な設定変更時には複数回確認ボタンが出たりするなどの対策を講じられるでしょう。
事故事例を記録しておく
事故事例を記録しておくことで社内共有できるため、同じ事故の発生防止や社員の事故防止に対する意識向上につながるでしょう。
また、事故事例の記録は以後の業務のなかで、スイスチーズの穴の見極めに参考になるため、長期的な視点の安全対策としても有効です。
スイスチーズモデルを参考に安全対策をはじめよう
スイスチーズモデルは、ヒューマンエラーなどの要因による事故やトラブルの発生リスクを軽減させるために、さまざまな面から複数の対策を講じる必要性を説いています。
チーズの穴を埋めるためには、ただ対策を重ねるのではなく、多角的な視点から対策を考えることが大切です。
チーズの穴を埋め、事故やトラブルの発生を防止するためにビジネスチャット「Chatwork」の活用をご検討ください。
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個人チャットのみでなくグループチャットの作成もできるため、過去の事故事例や想定したヒヤリハットの社内共有が容易におこなえます。
また、ビデオ通話機能も備えているため、テレワークを実施している社員とも対面で会議やミーティングが可能です。
事故やトラブルは、場合によっては人命にもかかわるため、スイスチーズモデルを参考に「Chatwork」で安全対策を話し合いましょう。
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